Insurance保険連絡フォーム

会員の保険料負担はありません。

万一の事故や怪我に備えて、活動中は事務局で保険をかけています。

保険連絡フォーム(内容入力)

お住まいの区
登録番号
※半角英数字
氏名
※姓と名の間にスペースを入れてください。
E-mail
※famisapo@sakai-syakyo.netからのメールを必ず受信できるようにしてください。
提供会員について
提供会員のお住まいの区
氏名
※姓と名の間にスペースを入れてください。
子どもについて

▼1人目

サポートをお願いする
子どもの名前

※姓の入力は不要です。

▼2人目

サポートをお願いする
子どもの名前

※姓の入力は不要です。

▼3人目

サポートをお願いする
子どもの名前

※姓の入力は不要です。
サポートについて
サポートをお願いする日時

月ごとに希望日をご入力ください。【例】3.10.12.18.24


分 〜

分 〜
  • 最長で2ヶ月分の保険連絡が可能です。(4/1なら5/31まで決まっている日を申込できます)
  • 提供会員がサポートのために自宅を出発してからサポート終了後帰宅するまでの時間になります。(サポート料金の算出方法とは異なります)
サポート内容一つだけ選択ください)
 
 
 
 
 

 
 
 


※具体的な内容をご入力ください。
その他
備考欄 その他、なにか伝えたい事があればご入力ください。

PAGE TOPPAGE TOP